Aviso: Este documento possui caráter meramente informativo e não substitui orientação médica especializada. Para garantir a precisão e adequação às suas necessidades específicas, recomenda-se consultar um profissional de saúde qualificado antes de utilizar este modelo.
A Solicitação de Prontuário Médico é um documento formal utilizado para solicitar ao estabelecimento de saúde o acesso ao histórico clínico do paciente. Este modelo é essencial para garantir que a solicitação seja clara, objetiva e esteja de acordo com as normas de privacidade e confidencialidade, facilitando o processo de obtenção das informações necessárias de maneira eficiente e segura.
O que é uma Solicitação de Prontuário Médico?
É um documento formal no qual o paciente solicita ao estabelecimento de saúde o acesso ao seu prontuário médico, contendo informações clínicas, exames, diagnósticos e tratamentos realizados.
Quando é necessária uma solicitação de prontuário?
Quando o paciente precisa de cópia de seus registros médicos para acompanhamento de tratamentos, mudança de médico, solicitação de seguradoras ou processos judiciais.
Quais informações devem constar na solicitação?
Nome completo, data de nascimento, endereço, documento de identificação, motivo da solicitação, data desejada para retirada e assinatura do paciente.
Existe alguma formalidade especial?
É importante que a solicitação seja feita por escrito, preferencialmente por um formulário específico do estabelecimento ou uma redação formal, garantindo segurança jurídica e clareza.
Há custos para obter o prontuário?
Pode haver cobrança de taxa administrativa ou de cópia, de acordo com a legislação local, devendo o paciente ser informado previamente.
O que deve ser anexado à solicitação?
Documento de identidade, procuração (se for o representante) e eventual autorização por escrito, dependendo do caso.
Word
Este é um modelo de solicitação de prontuário médico para fins ilustrativos. Personalize os dados conforme necessário.
Modelo de Solicitação de Prontuário Médico
À clínica/hospital:
[Nome da Clínica ou Hospital], CNPJ nº [Número do CNPJ], localizada em [Endereço completo].
Preencha corretamente as informações da instituição para garantir a validade do documento.
Requerente:
[Seu nome completo], CPF nº [Número do CPF], residente em [Endereço completo].
Certifique-se de fornecer seus dados pessoais corretamente.
Solicitação:
Solicito, por meio desta, a emissão do meu prontuário médico referente ao período de [Data inicial] a [Data final], para fins de acompanhamento de minha saúde.
Seja claro quanto ao período desejado para facilitar a solicitação.
Justificativa (opcional):
Para fins de acompanhamento de tratamento médico e registros pessoais.
A justificativa é opcional, mas pode ajudar na priorização do atendimento.
Data da solicitação:
[Data de hoje].
Informe a data em que a solicitação está sendo feita.
Agradeço pela atenção e aguardo o retorno com o prontuário solicitado.
Expressar gratidão é uma forma cordial de finalizar a solicitação.
[Local], [Data da assinatura]
Assinatura do Requerente